Aktuelles

Für sie gelesen (Prof O. Arend) - „Optische Kohärenztomographie zeigt frühe Zeichen der Alzheimer Erkrankung“ von R. Gerste ZPA 39:465-466 (2018)

Der Artikel von R. Gerste bezieht sich auf die im August 2018 erschiene Publikation von O`Bryhim et al. (O´Bryhim et al., 2018, Aug 23

Die Alzheimer Erkrankung vor Ausbruch (präklinisch) kann mit Hilfe von Biomarkern diagnostiziert werden, die die  Amyloid Belastung im Gehirn beschreiben. Genannt werden der „Aß42 Protein Biomarkerstatus“ sowie der „Carbon 11- labeled Pittsburgh Compound B (PiB)“ die entweder aus der Hirnflüssigkeit entnommen werden müssen oder mittels einer aufwendigen Tomographie erhoben werden. Die Tests sind also invasiv (mit Risiko verbunden), teuer und sehr zeitaufwendig.

Vor diesem Hintergrund wurde untersucht, ob ein nicht invasives Messverfahren (optische Kohärenztomographie Angiographie), bei der kein Farbstoff gespritzt werden muss, frühe Hinweise zur Identifizierung einer Alzheimer Erkrankung liefern kann.

In der Arbeit von O`Bryhim et al wurden 30 etwa 75 Jahre alte Teilnehmer untersucht, von denen 16 gesund und 14 Biomarker positiv waren. Die Angiographie hat die Durchblutung des Augenhintergrundes untersucht und es wurde festgestellt, dass die Gefäßarchitektur der fovealen avaskulären Zone (Gefäße des Sehzentrums) vergrößert war und die Gewebedicke der Fovea (Sehzentrum) verringert war.
Die Autoren interpretieren die Ergebnisse als Hinweis, dass Patienten mit einem präklinischen M. Alzheimer Störungen der Mikroarchitektur des Sehzentrums (Fovea) aufweisen, schränken jedoch ein, das größere, länger angelegte Studien notwendig sind.

Durch die jahrelangen Studien der Gefäßarchitektur der Aachener Arbeitsgruppe haben wir eine große Erfahrung mit der fovealen Morphologie.  Die foveale avaskuläre Zone und der Kapillardichte vergrößerte sich zB bei Patienten mit fortschreitendem Diabetes mellitus (Arend et al BJO 1991, Sept: 75(9):514-8). Bei Patienten mit Bluthochdruck (Arterieller Hypertension) waren keine Veränderungen der fovealen avaskulären Zone, jedoch eine Abnahme der Kapillardichte zu beobachten (Pache et al, 2002, J Hum Hypert., Juni;16(6):405-410). Die Gefäßarchitektur ist bei verschiedensten Erkrankungen betroffen und kann damit nicht so ohne weiteres in einer kleinen Gruppe nur einer Erkrankung zugeordnet werden.

Was bedeuten diese Ergebnisse für die Aussagekraft der Arbeiten von O´ Bryhim.  
Andere systemische Erkrankungen können zu ähnlichen Veränderungen wie in der präklinischen Alzheimergruppe führen (Übergewicht und arterielle Hypertension sind Risikofaktoren für eine Alzheimererkrankung (Clark et al, Alzheimers Dement 2018 Oct: 24, 1552), so dass definitiv die Ergebnisse an einer größeren Gruppe bestätigt werden müssen.

Gerade die Fläche der fovealen avaskulären Zone weist eine große Schwankungsbereite selbst bei gesunden Probanden auf.  Die Unterschiede der Studie sind nur im Bereich einer Standardabweichung voneinander unterschiedlich (FAZ mean (SD): 0,364 (0,095) vs 0,275 (0,06) mm2; p=0,002- Foveadicke 66,0(9,9) vs 75,4(10,6) µm; p=0,03), so dass die Ergebnisse mit Zurückhaltung interpretiert werden sollten.

Die Studie von O`Bryhim et al. ist nicht der erhoffte Durchbruch in der Frühdiagnostik der Alzheimererkrankung.  Eine Messung der Durchblutung des Auges liefert zum jetzigen Zeitpunkt nicht die gewünschten Ergebnisse.  
Die Studie sollte uns jedoch insofern hoffnungsvoll stimmen, dass ein neues diagnostisches Verfahren (optische Kohärenztomographie) mit dramatisch verbesserter Auflösung für Alzheimerpatienten neue Aufschlüsse bringen könnte.  Nicht nur die Durchblutung, sondern auch die Dicke der Nervenfasern/Netzhautschichten kann bestimmt werden kann.

Der Bildgebung des Auges sollten wir für die Zukunft besondere Beachtung schenken.  Erste Ansätze versuchen einen Alzheimer Marker für das Beta Amyloid in der Netzhaut nachzuweisen (B. Barboni, A. Grzybowski. 2016, Chapt.16., Springer, OCT in central nervous systeme disease – the eye as a window to the brain  Eds. Grzybowski, Barboni ).  Das bessere Verstehen der Erkrankung läßt für die Zukunft Hoffnung auf Modelle machen an denen Therpeutika getest werden könnten.

Abbildung: Angiographie der fovealen avaskulären Zone vor und nach einer Laserbehandlung, wo das Wiedereröffnen eines zuvor verschlossenen Gefäßes (Pfeil) gezeigt werden konnte

 

Für Sie gelesen – Stellungnahme von BVA, DOG und RG zur intravitrealen Therapie des visusmindernden Makulaödems

Es berichtet Prof. Dr. K. O. Arend (Datum: 10.2018).
„Stellungnahme von BVA, DOG und RG zur intravitrealen Therapie des visusmindernden Makulaödems bei retinalem Venenverschluss“:
Ophthalmologe Oktober 2018: 115:842-854
(Berufsverband der Augenärzte, Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, Retinologische Gesellschaft)

In der Leitlinie wird der aktuelle Wissenstand zur Behandlung des Makulaödems bei Venenverschlüssen in Abhängigkeit der Güte der Studienlage (Empfehlungsgrad) bewertend schlaglichtartig dargestellt und daraus Empfehlungen abgeleitet.

1. Indikationsstellung:

  • Notwendige Untersuchungen: Visus, Ausschluss Rubeosis iridis, Netzhautuntersuchung, OptischeCohärenzTomographie (OCT) und Augendruck
  • Fluoreszein Angiographie (FAG) sobald Netzhaut beurteilbar – spätestens nach 4 Monaten
  • Behandlung mit intravitrealen Medikamenten: zeitnah nach Diagnosestellung nach Nachweis verschlussinduziertem Makulaödem+ Visusreduktion
  • Folgebehandlungen bei Vorliegen Makulaödem+ Visusreduktion
  • Das Makulaödem sollte initial nicht mit Lasertherapie behandelt werden-  ggfs jedoch bei unzureichender Wirkung der intravitrealen Behandlung

2. Wahl der Substanz:

  • Die Anti VEGF (vascular endothelial growth factor) Therapie ist bei Augen mit Linse ohne Trübung den Sterioden vorzuziehen.
  • Steriode sollten nicht verwandt werden bei: Glaukom, okulärer Hypertension, bekannter Steriodresponse// sowie Aphakie, iris-oder sklerafixierter IOL und bekanntem Zonuladefekt (Gefahr Hornhautdekompensation)
  • Kein Nachweis unterschiedlicher Bewertung der Anti VEGF Substanzen: Bevacizumab, Ranibizumab und Aflibercept (Empfehlungsgrad statement).
  • Bei Anwendung intravitrealer Steriode sollte Dexametason  dem Triamcinolon vorgezogen werden.

3. Strategie bei IVOM mit Anti VEGF Präparaten:

  • Nach Erstdiagnose sollte eine Serie mit 3 Anti VEGF IVOM erfolgen.
  • Im 1. Behandlungsjahr bei gegebener Indikation weitere 3er IVOM Serien.
  • Im 2. Behandlungsjahr bei gegebener Indikation 1 bis 3 IVOM.
  • Jede neue Therapieentscheidung basiert auf dem Visus, Netzhautuntersuchung, OCT, ggfs. FA (cave ischämische Komplikationen bei großflächigen Verschlüssen)
  • Bei fehlendem oder unzureichendem Ansprechen nach wiederholter IVOM Serie (3-mal) sollte die IVOM Therapie auf ein anderes VEGF Präparat oder Steriod gewechselt werden, falls eine positive Beeinflussung erwartet werden kann
  • Im Anschluss an 2 initiale 3er Serien mit Anti VEGF kann einer Weiterbehandlung alternativ zum Pro Re Nata (PRN) Schema das Treat and extend (T&E) oder das Observe and Plan (O&P) Schema angewandt werde (T&E und O&P nur Expertenempfehlung)

4. Strategie bei IVOM mit Depotsteroiden

  • Keine Behandlungsserien, sondern nur einzelne IVOM
  • Die maximale Wirkung mit Dexamethason wird nach ca. 60 Tagen beobachtet
  • Zulassung geht von 6 Monaten Wirkdauer aus- bei früherem Rezidiv erneute IVOM zu erwägen

5. Kontrolluntersuchungen

  • VEGF Inhibitoren: ca 3-4 Wochen nach Ende der Behandungsserie
  • Wenn keine IVOM erfolgt , sollte die Kontrolle innerhalb der kommenden 6 Monate in monatlichem Abstand wiederholt werden
  • Danach Ausdehnung der Intervalle nach Befund und Verlauf
  • Steriode: ca 6-8 Wochen nach jeder IVOM Kontrolluntersuchung (Visus, Netzhautuntersuchung, OCT, ggf. FAG
  • Kontrollen Augeninnendruckes nach ca. 2, 6 , 12 Wochen nach Injektion und danach im monatlichen Abstand. Bei erhöhtem Augendruck Therapieeinleitung und befundabhängige Kontrollen
  • bei neu aufgetretender Steriodreponse sollte eine engmaschige Messung des Augendruckes, Nervenfaserdicke und des Gesichtsfeldes erfolgen

6. Behandlungsende

  • Fällt der Visus unter 0,05 und ist ein weiters positives Ergebnis nicht zu erwarten (z. B. schwere Atrophie) sollte die Therapie abgebrochen werden – es sei denn es besteht die eindeutige Möglichkeit des Visusanstieges über 0,0

 

Für Sie gelesen – Atropintherapie zur Behandlung der Kurzsichtigkeit

Es berichten Frau Christine Schäfer (Leitung Sehschule Augenzentrum am Annapark) und Prof Dr K. O. Arend (Datum: 6.3.2016).
Artikel aus der Zeitschrift:
Ophthalmology Feb 2016: Chia et al (Five year clinical trial on atropine for the treatment of myopia (Atom 2)- (2016:123:391-399)
Editorial Morgan, I., He, M.: An important step forward in myopia prevention: low dose atopine 232-233

In der im asiatischen Raum durchgeführten Studie wurden die 5 Jahresergebnisse der Behandlung der Kurzsichtigkeit (Myopie) mit dem Medikament Atropin vorgestellt. Bei Atropin handelt es sich um ein Medikament, welches derzeit in der Augenheilkunde der diagnostischen Akkommodationslähmung und Pupillenerweiterung dient.
Das Studiendesign sah von Beginn an eine Behandlung mit 0,5%, 0,1% und 0,01% Atropin-Augentropfen vor. Die Augentropfen wurden 1x täglich abends gegeben. Die Behandlung erfolgte über 2 Jahre, an diese Zeitspanne folgte dann 1 Jahr der sogenannten Auswaschphase, in der Atropin nicht mehr getropft wurde. Zeigte sich nach dieser Zeitspanne wieder eine Zunahme der Kurzsichtigkeit über -0,5 Dioptrien, wurde die Behandlung mit 0,01% Atropin wieder über 2 Jahre aufgenommen.
Über einen Zeitraum von 5 Jahren war eine Behandlung mit der niedrigsten Dosierung, nämlich 0,01% am effektivsten, um das Fortschreiten der Kurzsichtigkeit zu reduzieren. Hier zeigten sich auch die geringsten Nebenwirkungen (z. B. Lichtempfindlichkeit).

Ist die Kurzsichtigkeit ein zunehmendes Problem?
Die Kurzsichtigkeit nimmt dramatisch zu! Im getesteten asiatischen Raum haben 80-90% der Abiturienten eine Kurzsichtigkeit (im Gegensatz zu vor 50 Jahren: 10-30%). Dieser Trend ist in allen westlichen Ländern ebenfalls vorhanden.
Die Ursache für diese Zunahme ist noch unklar, jedoch wird vermutet, dass es einen Zusammenhang mit dem vermehrten Arbeiten an PC-Bildschirmen, und Arbeiten in geschlossenen Räumen gibt. Desweiteren ist bei kurzsichtigen Kindern die Förderung von „Outdoor“-Aktivitäten sinnvoll, da sich beobachten ließ, dass Kindern die viel draußen im Freien spielen, von hohen Kurzsichtigkeiten weniger betroffen sind.

Welche Dosis ist die Richtige?
Als wirksamste Dosis zeigte sich in der Studie eine Behandlung mit 0,01% Atropin. Hier lag die Nebenwirkungsquote auch am niedrigsten (z. B. die Notwendigkeit selbsttönender Brillen bei Lichtempfindlichkeit, oder einer zusätzlichen Lesebrille betrug ca. 10%).

Ist die Atropintherapie zur Behandlung der Kurzsichtigkeit zugelassen?
Der Gebrauch von Atropin zur Therapie der Kurzsichtigkeit stellt einen sogenannten „off label use“ dar. Dies bedeutet, dass dieses Medikament nicht für den bisher genutzten Zweck eingesetzt wird, sondern für eine Erkrankung, für welche es bisher nicht vorgesehen war, oder zugelassen ist. Deswegen erfolgt derzeit auch keine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen. 1 Flasche 0,01% Atropin kann für einen Monat genutzt werden, und kostet ca. 13,-Euro pro Flasche.

Wann und wie lange muss behandelt werden?
In der Studie wurden 11-13 jährige Jugendliche über 2 Jahre behandelt. Uns erscheint jedoch auch eine frühere Behandlung bei jüngeren Kindern mit einer hohen Kurzsichtigkeit oder rascher Zunahme derselben sinnvoll. Hier muss der Augenarzt mit Kindern/Eltern jedoch Risiko und Nutzen für den Patienten abwägen, um eine gute Indikation zu stellen. Prinzipiell bietet sich an, nach einer 2 jährigen Behandlung mit Atropin eine Pause vorzunehmen, und entsprechend der Studie bei einem erneuten Fortschreiten der Kurzsichtigkeit über -0,5Dioptrien wieder mit der Therapie zu beginnen.

Gibt es Alternativen zur Atropin-Therapie?
Einzig die Orthokeratologie stünde als Alternative zur Verfügung (die Sicherheitsaspekte bei den jungen Patienten müssen berücksichtigt werden).

Bei aller Euphorie über die Möglichkeit eine Kurzsichtigkeit nun auch medikamentös behandeln zu können, muss nochmals angemerkt werden, dass die Ergebnisse aus der vorliegenden Studie im asiatischen Raum bestätigt wurden. Daher könnte es also sein, dass die Wirkung von Atropin bei Patienten europäischer Herkunft, aufgrund der geringer pigmentierten Iris, nicht so ausgeprägt ist. Hierzu wäre eine Studie im europäischen Raum dringend nötig, bisher liegt leider keine vor. Die Ergebnisse der Studie aus dem asiatischen Raums sind jedoch so vielversprechend, dass es sinnvoll scheint darauf zu reagieren. Wie genau Atropin wirkt bleibt jedoch auch in der Studie unklar, allerdings ließ sich ein positiver Effekt im Vergleich von Kindern mit einer Kurzsichtigkeit ohne Therapie und Kindern mit einer Kurzsichtigkeit und Behandlung mit Atropin deutlich nachweisen. Anzumerken bleibt auch, dass das ständige Tragen der Brille unerlässlich ist.